糖尿病患者の基礎エネルギー消費は多い
現在の栄養指導では「糖尿病患者のエネルギー消費は健康人より少ないという設定」で栄養指導が行われています。
例えば「日本人の食事摂取基準2015年」を読みますと、50-69歳男性の参照体位は166.6cm、65.3kgです。この体格で活動レベル１（生活の大部分が座位）の人の栄養所要量は2100kcalです。
ところが同じ体格の糖尿病の人は1530-1830kcal（軽い労作：25-30kcal/kg）と低いエネルギー量の指示がなされ、重い労作に従事している時に2100kcalが指示されます（糖尿病食事療法のための食品交換表）。随分違いますね。
最近の論文（Frontiers in Nutrition 2016）を読みますと、糖尿病患者の基礎エネルギー消費（BEE)は高いとされています。栄養指導の設定と逆ですね。HbA1cが8%を超えている人は健常人よりBEEが7.7%高くなります。糖尿病がコントロールされて安定すると、BEEの増加はなくなります。
糖尿病患者の基礎エネルギー消費（BEE)が高い理由として、(1) 尿糖で喪失する糖が計算上BEEを上げる、(2) 糖新生がBEEを上げる ことが考えられています。糖新生は「肝臓で新たにブドウ糖が作られる」ことで、糖尿病では糖新生が亢進しています。
実は糖尿病食事指導にある低めのエネルギー設定には根拠がありません。３年前の糖尿病学会の講演（勝川Dr）では、「低めのエネルギー設定は食品交換表作成委員会で提案され、根拠となったデータ公表がない」そうです。「糖尿病患者は摂取エネルギーを過小評価するので、少な目の設定で問題なく使われてきた」のが実情です。もし過小評価をしないのであれば、もう少し多めのエネルギー量を指示すべきです。
なお、糖尿病患者では健常人に比べて「運動によるエネルギー消費（AEE）」が少ないです。これは主に「糖尿病患者はあまり運動しない」ことと関連しています。その他の原因も考えられていますが（神経障害が進行すると歩き方が変わるなど）、運動することをぜひお勧めします。
平成30年12月13日
EPA製剤は動脈硬化を抑える
オメガ３脂肪酸は魚油に多く含まれる脂肪酸で、代表的なものにEPA（エイコサペンタエン酸）、DHA（ドコサヘキサエン酸）があります。
オメガ３脂肪酸はサプリとしても動脈硬化を予防する効果が人気ですが、どうもそういった予防効果はなさそうです（平成30年6月に紹介）。この時に高純度、高用量のEPA製剤の研究結果が待たれていると書きました。今回はそのREDUCE-IT研究の紹介です（NEJM 2018）。
対象は動脈硬化リスクが高い8179人です。この人たちにエチルエステルEPA製剤4g、あるいは偽薬を服用してもらい、4.9年観察しました。偽薬はミネラルオイルで、多施設の二重盲検法です。
この研究では、スタチン製剤でLDLコレステロールが十分に下がっている状態（75mg/dl）で、EPA製剤を追加しています。ここがこの研究のポイントの一つです。これまで中性脂肪を下げる薬で心血管イベントを抑制した薬はいくつかありますが、スタチン製剤で十分にLDLコレステロールが下がっているとその上乗せ効果が認められなくなっていたからです。なお、この研究では中性脂肪中央値は216mg/dlでした。
主要判定項目は、心血管死＋非致死的心筋梗塞＋非致死的脳卒中＋冠状動脈再建術＋不安定型狭心症です。
研究結果ですが、観察を始めて２年あたりから動脈硬化が抑制され、最終的には25％もイベントが抑制されました。これは中性脂肪低下だけでは説明できないほど良い結果です（中性脂肪低下で説明できるのは、せいぜい6-8％くらいだそうで、さらにEPA製剤がもつ抗炎症作用、抗不整脈作用を合わせても説明しきれないそうです）。
DHAを含まないEPAが良かったのか、あるいは高用量であることが良かったのか、については今後の研究が必要です。
平成30年12月3日
週に数回の食事療法
食事療法の基本は適正なカロリー摂取です。毎日続けるのが原則ですが、週に数回、強めのカロリー制限を行う方法が提案されました。実験的な食事療法ですが、これまでの食事療法と比べて悪くないという成績です。２つ論文が出ています。
最初の論文（JAMA 2018）は、
(1) 1200〜1500kcalを毎日
(2) 500〜600kcalを週２日、〜2100kcalを週５日
の２群を比べたものです。1週間あたりの総カロリーは2群でほぼ同じです。
137人（平均61歳、BMI36.0、HbA1c 7.3%）がこの研究に参加し、97人が12ヶ月間の食事療法を完了しました。
参加者の中には、２割の人ですが、SU剤やインスリンを使っています。この人たちはカロリーを強く制限しますと、低血糖を起こすリスクがあります。そこでカロリー制限の強い日の服用量やインスリン単位数を減らす相談を前もって行い、また自分で測定した血糖値が低い場合もすぐに相談して、低血糖リスクを下げています。
HbA1cは (1) 群で -0.5％、(2) 群で-0.3％と両群とも下がり、両群間に有意な差はありませんでした。体重減少は、(1) 群で -5.0kg、(2) 群で -6.8kg 下がり、両群間に -1.8kgの差がありました。脂肪量減少の両群差は -1.3kg、除脂肪体重減少の両群差は-0.5kgでした。体重変動はばらつきが大きいため、残念なことに両群間で有意差が出ませんでした。本文中には300人くらいの規模の研究への期待（検出力が上がる）が書かれています。
２つめの論文（BMJ Case Report 2018）は、わずか3人の症例報告です。インスリンを70単位以上使っている人が対象で、隔日にあるいは週に3日強いカロリー制限（夕食のみ摂取）を行いました。全例とも〜10kgの減量に成功し、インスリン注射が不要になりました（2例が飲み薬も不要、1例が飲み薬1剤のみ）。
２つの論文は週に数回程度の強いカロリー制限が有効である可能性を示しています。毎日のカロリー制限がストレスになる人には、間欠的ダイエットの方が続けやすいかもしれませんね。
なお、両論文とも医師と十分に相談した上で行っています。慌てて行わないようにして下さい。
平成30年11月19日
禁煙は認知症予防になる
タバコと認知症の関連については、勘違いしている人もあるかと思います。というのは、タバコ会社が資金を提供した初期研究で、喫煙は認知機能にとって良い影響がある、アルツハイマー病予防効果があるとした研究があるからです。
しかしそれらの報告は、その後のコホート研究で覆されました。喫煙は認知症のリスク因子です。最近のメタ分析でも「喫煙が認知症のリスク因子である」と発表されています。
今回認知症に対する禁煙効果が発表されましたので紹介します（Annals Clin Transl Neurol 2018）。
舞台はお隣の韓国です。60歳以上の46,140人男性が参加し、８年ほど観察しています。参加者を４グループに分類しています。内訳は、喫煙継続者12,672人、短期間禁煙（４年未満）4,175人、長期間禁煙（４年以上）9,268人、非喫煙者20,025人です。
全認知症疾患リスクは喫煙継続者と比べて、長期間禁煙者で0.86（0.75-0.99）、非喫煙者で0.81（0.71-0.91）と減少していました。
認知症の病型別でみても禁煙が良いようです。アルツハイマー病のリスクは喫煙継続者と比べて、非喫煙者で0.82（0.70-0.96）と低く、長期禁煙者のリスクは0.85（0.71-1.02）で減少傾向でした（傾向検定有意）。
血管性認知症のリスクは喫煙継続者と比べて、長期間禁煙者で0.68（0.48-0.96）、非喫煙者で0.71（0.54-0.95）でした。
是非禁煙をお勧めします。
平成30年10月10日