慢性腎障害（CKD：chronic kidney disease）の人に蛋白制限をしてもらうと、腎機能の低下がゆっくりになります。しかし、蛋白制限して寿命が長くなるかについてはよく分かっていません。今回60歳以上のCKD患者を対象に、蛋白制限の効果を検討した成績が発表されましたので紹介します（JAMA Open 2024）。

研究はスペインの２つのコホート（高齢者の心血管健康、栄養、身体虚弱に関する研究１と２）、スエーデンの１つのコホート（クングスホルメンの老化とケアに関する国民調査）で行われました。2001年3月〜2017年6月に募集し、2021年12〜2024年1月に死亡の確認をしました。CKDのstage4-5、腎透析、腎移植の方は除外しました。慢性腎障害は、尿アルブミン、eGFR、カルテ記録で確認しました。

調査対象は8,543人、全観察記録14,399回です。CKDのstage1-3は4,789人（女性56.9％）、平均年齢78.0±7.2歳でした。観察期間に1,468人が亡くなっています。

蛋白摂取量別に検討すると、蛋白摂取の多い方ほど死亡率が低くなりました。0.80g/kg/dayの蛋白摂取の方を基準にしますと、全死亡のリスクは 1.00g/kg/dayの方で 0.88、1.20g/kg/dayの方で 0.79、1.40g/kg/dayの方で 0.80 でした。動物性蛋白でも植物性蛋白でも同じ効果でした（蛋白摂取が0.20g/kg/day増加する毎に、植物性で0.80、動物性で0.88とリスクが低下しました）。75歳未満と75歳以上でも同様でした。

軽〜中等度の腎障害がある高齢者では蛋白制限をしない方が良いようです。

令和6年９月24日

ビール系飲料でよく「プリン体ゼロ」の広告を目にします。この広告が効果的なためか、プリン体ゼロなら飲酒しても大丈夫、尿酸は上がらないと勘違いする人がおられます。そんなことはありません。

「天空の神ユピテルもポダグラを怖れ、冥界の王ハデスもひるむ」

飲酒と痛風が関連していることは古くから知られており、ギリシャ・ローマ神話からも伺えます。ポダグラという女神が神格化された痛風で、父がバッカス（ディオニューソス）、母がビーナス（アフロディーテ）です。ディオニューソスはご存じの方が多いと思いますが、ワインの神様です。アフロディーテは愛の神様ですが、プラトンの「饗宴」ではアフロディーテは２重の神性（純粋な愛情と凡俗な肉欲）を持っています。つまり痛風神ポダグラは酒と歓楽が結びついて生まれた神様です。ローマ時代は痛風が流行していて、女性にも痛風がはやっていました。風紀の乱れがその原因とされたのもこういう文化背景があるからでしょう。なお、ローマ時代には鉛を含む「サパ」がワインの甘み付け保存料として使われていました。痛風の流行は鉛中毒による腎障害が原因と考えられます。

飲酒が痛風のリスクであることは古くから知られていたのですが、実際にお酒を飲んで尿酸が上がるかどうかはよく分かっていませんでした。古典的な実験で、数百ｇものエタノールを飲んで尿酸が増加することが報告（J Clin Invest 1962）されていましたが、少量飲酒では尿酸が増加しない成績が多かったのです。アルコールパラドックスです。

少し古い論文ですが、このパラドックスを解明した論文を紹介します（Purine and Pyrimidine Metabolism Vol.16 1992）。実験背景として、飲酒後に血中酢酸が大酒家で大きく上昇するが分かっていました（エタノール→アセトアルデヒド→酢酸の順に代謝が進みます）。酢酸はATP（プリン体の１種で生体内の高エネルギー物質）を使って代謝されます。仮説は「大酒家では飲酒後に酢酸が多くなり、ATP分解が進んで、最終産物である尿酸が増加する」というものです（ATP→AMP→IMP→イノシン→ヒポキサンチン→キサンチン→尿酸の順に代謝が進みます）。

20g/日以下の少量飲酒家と60g/日以上の大量飲酒家に集まってもらい、ウイスキー（エタノール換算で0.5g/kg）を飲んでもらいました。酢酸濃度は少量飲酒家で3.2+/-0.6mg/dl、大量飲酒家で4.6+/-1.1mg/dlと予想通り大量飲酒家で多くなりました。少量飲酒家では飲酒しても血漿ヒポキサンチン、キサンチン、血清尿酸とも変化がありませんでしたが、大量飲酒家では飲酒後に血漿ヒポキサンチン、キサンチンが増加して60分後にピークとなり、血清尿酸は120分後から増加を始めて180分後にピーク（増分0.9+/-0.4mg/dl）となりました。

論文の結論は「少量飲酒家では飲酒しても尿酸が上がらず、大量飲酒家では飲酒すると尿酸が上がる」です。ウイスキーはプリン体を含みませんので、プリン体ゼロのビール系飲料も同様です。

実はこの論文は私が書いたもので、朝日新聞の記事にもなりました。

令和6年3月27日

アルコールは少量でも発癌性があり、医学的には以前よりも寛容でなくなってきています。少し前まで「少量飲酒は長寿」と言われてきたので、飲酒家には辛い現実ですね。

今回紹介するのは、少量飲酒のストレス発散、心血管系イベントへ抑制硬化の検討です（J Am Coll Cardiol 2023）。

ストレスを受けると、脳の扁桃体の活動が亢進し、内側前頭皮質の活動が低下します。脳MRI/PET検査を使うと、こういったストレス関連神経ネットワーク活動（SNA：stress-related neural network activity）を調べることができ、その人のストレス状態を推定することができます。

この研究にはMass General Brigham Biobankから、53,064人（平均60歳、女性60％）が参加しました。全く飲まない/極少量飲む人は27,053人でした。平均3.4年観察し、その間に1,914人が心血管系イベントを発症しました。少量/中等度の飲酒者のリスクは全く飲まない/極少量飲む人に比べて減少していました（ハザード比0.786）。不安を持つ人ではさらにリスクが小さくなり、ハザード比0.60でした。

713人が脳MRI/PET検査を受けました。少量/中等度飲む人のSNAは、全く飲まない/極少量飲む人に比べて減少していて（標準回帰係数-0.192）、SNAの減少と心血管系イベントに関連が認められました。

中等度を超える飲酒では逆にSNAが増加していました（＝ストレス状態）。

この論文の「全く飲まない/極少量飲む」は週に１ドリンク未満、「少量飲酒」は週に1-6ドリンク、「中等度飲酒」で7-14ドリンクです。米国の1ドリンクはアルコール14-15ｇ、ビールなら12オンス缶（350ml）に相当します。

はじめに書きましたが、アルコールは少量でも発癌性が認められ、飲酒を積極的に勧めることはありません。

飲酒すると顔が赤くなる人（昔に赤くなっていた人を含む）は注意が必要です。顔が赤くなるのはアルコールが代謝されてできるアセトアルデヒドの影響です。アセトアルデヒドは交感神経を刺激します。今回の対象は８割強が白人で、顔が赤くなりにくい人たち（＝アセトアルデヒドが多くなりにくい）です。顔が赤くなる人はもっと少ない量でストレス状態になるかもしれませんね。

令和6年1月26日

追記：１ドリンク（１杯）は国によって異なります。

　米国 1ドリンク 14-15g：ビール12オンス（350ml）

　日本１ドリンク　〜20g：日本酒１合（180ml）

　英国１ドリンク 8g

食事リズムは末梢組織の日内時計を同期させます。同期される末梢組織は主に肝臓ですが、その他に心臓、腎臓、膵なども含まれ、糖代謝や脂肪代謝、血圧にも影響を与えることが知られています。

NutriNet-Santeコホート（2009-2021）で、103,389人の成人が参加しています。79％が女性で、観察開始時の平均年齢42.6歳です。平均7.2年観察し、観察期間中に脳卒中が253人、一過性脳虚血発作が765人、冠動脈疾患が1,071人（心筋梗塞162人、冠動脈形成術428人、急性冠動脈症候群89人、狭心症428人）発症しています。

食事時間との関連を検討していますが、「朝食」「夕食」ではなく、「最初の食事」「最後の食事」で分析しています。朝食スキップは「遅い最初の食事」の分類になります。

「遅い食事時間」によるイベントリスクの増加は、特に女性で高くなっていました（「最初の食事」が遅い人のリスクが1.24、「最後の食事」が遅い人のリスクが1.26）。

1日の食事回数と脳新血管系イベントには関連がありませんでした。

夕食は早めに、朝食も早めが良いようです。

令和6年1月24日