SGLT2阻害薬とGLP1作動薬の併用（２）
2年前に「SGLT2阻害薬とGLP1作動薬の併用」を紹介しました。学会発表でしたが、２つの薬を併用すると全死亡・脳心血管イベントが大幅に減少したという成績でした。これとは別の研究で、２つの薬を併用して同様の結果が得られた論文が報告されましたので、紹介します（BMJ 2024）。
解析に使ったのは、UK Clinical Practice Research Datalinkの実臨床データです（前回の紹介は米国退役軍人のデータでした）。2013年1月〜2020年12月の間に新規に薬物療法を開始した２つの集団が対象で、2021年3月まで経過をみました。
最初の集団はGLP1作動薬を最初に使い、あとからSGLT2阻害薬を追加した6696人です。2つ目の集団はSGLT2阻害薬を最初に使い、あとからGLP1作動薬を追加した8942人です。それぞれ、薬を追加処方していない、投薬背景をあわせた人を1:1でマッチングして比較しています。
最初の集団ではGLP1作動薬単独治療者に比べ、SGLT2阻害薬を併用すると主要心血管障害（心筋梗塞、脳梗塞、心血管死）が30％減少しました。重症腎疾患も57％減少しました。
2番目の集団でSGLT2阻害薬単独治療者と比べ、GLP1作動薬を併用すると主要心血管障害が29％減少しました。重症腎疾患の累積数は２年までは併用治療者の方が少なかったのですが、それ以降交叉し、ハザードリスク0.67（0.32-1.61）でした。
SGLT2阻害薬とGLP1作動薬を併用すると心血管イベントが減少するのは確からしいです。
令和6年6月21日
糖尿病の早期厳格治療の効果は24年後も続く
今回はUKPDS研究の話をします。UKPDS研究は1977年に開始された２型糖尿病の大規模研究で、血糖の厳格なコントロールが合併症の発症を抑制することを初めて証明した研究です。糖尿病治療の科学的根拠（エビデンス）を追求する研究の草分けで、１型糖尿病のDCCT研究、２型糖尿病のUKPDS研究、少し小規模になりますが日本の熊本スタディが、当時の最先端の研究でした。
UKPDS研究が行われていた時代、糖尿病薬は３種類（SU剤、メトホルミン、インスリン）しかありませんでした。今と違ってメトホルミンは人気がありませんでした。米国で未認可（米国認可1995年）、日本でもメトホルミン廃止を訴える医師がいました。UKPDS研究はメトホルミンの有用性を世界に認めさせた研究でもあります。
UKPDS研究は血糖の厳格コントロールを10年間行いました。厳格コントロールを止めると１年後には空腹時血糖、HbA1cとも比較対照群と差がなくなりました。普通ならここで研究終了なのですが、UKPDSは経過観察を継続しました。その結果、終了して10年経過した後でもその効果が続くことが明らかにされ、遺産（レガシー）効果と呼ばれました。
今回紹介するのは、終了後24年たっても遺産（レガシー）効果が減弱することなく続くことです（Lancet 2024）。SU剤やインスリンによる厳格治療は、従来治療と比べて全死亡が10％少なく、心筋梗塞が17％少なく、最小血管障害が26％少なくなっていました（絶対的リスク低下はそれぞれ、2.7％、3.3％、3.5％）。メトホルミンによる厳格治療は従来治療と比べて全死亡が20％少なく、心筋梗塞が31％少なくなっていました。
糖尿病になった時、はじめにきちんと治療を行うことがとても大切ですね。
令和6年6月4日
インスリン注射を忘れないで
基礎インスリンは、減弱したインスリン分泌を下支えする目的で１日１回注射するインスリンを指します。基礎インスリン注射を開始した人がどのくらいインスリンを忘れずに注射しているかをまとめた論文が発表されました（Diabetes Ther 2024）。
対象になっているのは西欧と英国の人たちで、全部で12編の論文をまとめています。「遵守」の定義ですが、インスリン治療を開始して12ヶ月の間に指示されたインスリン注射を８割以上を打っている人を遵守していると定義しています。
遵守している人の割合は41〜64％でした。インスリンを開始して30日以内の遵守率を検討した論文では、16％の人が１回以上インスリン注射を忘れています。５回以上忘れた人は1.3％あり、平均すると1.8回忘れていました。またインスリン注射を止めた人の割合は、6ヶ月後、12ヶ月後、18ヶ月後で、20％、34％、37％でした。
遵守率はそれほどよくありません。
１週間に１回のインスリンが開発中ですが、この超持続型インスリンなら遵守率が上がるでしょうか。
令和6年5月31日
SGLT2阻害薬と尿アルコール検査
米国の話であって我が国では起こらない話ですが、興味をひいたので紹介します。
自動車運転時のアルコール（エタノール）検査の話（NEJM 2024）です。
米国では尿アルコールも自動車運転の検査に使われています。
60歳代（男性）の人が飲酒運転の罪に問われました。警察が行った4回の尿検査で、繰り返しエタノールが検出されたのです。彼は10ヶ月の間禁酒を続けていて、飲酒運転を否定しました。連絡を受けた主治医が新しい尿で再検すると、尿エタノール陰性でした。彼は5ヶ月前からSGLT2阻害薬（ジャディアンス）を服用しており、同薬の作用で尿糖（1000mg/dl）が出ていました。亜硝酸反応陰性、白血球反応陰性、尿培養はグラム陽性細菌＜50,000CFU/mlでした。
主治医は保護観察所に電話をして、尿検体の保管状況を尋ねました。分かったことは、尿検体を室温で保管していたことでした。主治医は尿検体を冷蔵庫から出して室温に戻し、24時間後にエタノールを再検しました。今度は尿エタノール陽性でした。警察検査の尿エタノール陽性は、尿検体を室温保管中に発酵反応が起こり、エタノールが産生されたことによります。
糖尿病の歴史において、尿の発酵は大切な発見の一つでした。
フランシス ホーム（1719-1813）は、「糖尿病患者の尿に酵母を入れると発酵する。最初は甘く、最後は甘みがなくなり、スモールビールの味がする」と観察しま した。スモールビールは、二番麦汁から作ったビールのことです。
SGLT2阻害薬は尿糖を増やすので、おそらく酵母が混入してコントロール不良の糖尿病と同じ発酵現象が起きたのですね。
令和6年3月6日
追記：
我が国のアルコール検査は主に呼気検査が行われ、米国のようなことは起こりません。
道路交通法施行令 第 26 条の二の二（呼気検査の方法）：法第六十七条第三項の規定による呼気の検査は、検査を受ける者にその呼気を風船又はアルコールを検知する機器に吹き込ませることによりこれを採取して行うものとする。