院長ブログ一覧

糖尿病と認知症 (1)

認知症でもっとも多い病気はアルツハイマー病です。糖尿病でアルツハイマー病が増えるかどうかはホットな話題です(脳血管性認知症が糖尿病で増えることは確実ですが、アルツハイマー病はまだ結論がついていません)。認知症の疫学研究で難しいのは、認知症の分類診断です。

我が国では久山町研究という素晴らしい研究があります(Neurology 2011)。久山町研究は、受診率80%、剖検率80%、追跡率99%以上と世界に類を見ません。全員にブドウ糖負荷試験をして耐糖能を調べています。剖検(死後の解剖)をしていますので、認知症の分類もしっかりしています。1,017人、15年間の観察です。


結果ですが、糖負荷後の血糖が境界域(140mg/dl〜)からアルツハイマー病と関連していました。空腹時高血糖はアルツハイマー病と関連していませんでした。脳血管性認知症は耐糖能状態が悪化すると増加していました。


別の論文ですが、糖尿病とアルツハイマー病には関連がないと報告がありました(JAMA Neurology2013)。アルツハイマー病の診断は、剖検(集団1)あるいは11C-PiBを用いたPET検査(集団2)で行っています(剖検は死後の解剖。11C-PiBは放射線を出す標識を使った生体検査で、生きている時にアルツハイマー病の原因とされるβアミロイドの負荷を調べます)。この論文は、アルツハイマー病の診断はしっかりしていますが、集団1が197人、集団2が53人と、人数が少ないのが難点です。


その結果は「アルツハイマー病は耐糖能異常、インスリン抵抗性と関連がありません」でした。また明らかな糖尿病があっても、アルツハイマー病の病理スコアは変わりませんでした。つまり「アルツハイマー病には糖尿病の影響がない」と結論されます。


今回紹介した論文は、両方ともアルツハイマー病の診断がしっかりしています。はたしてどちらが正解でしょうか。


平成25年8月31日


アルツハイマー病の中に、「アミロイドβの負荷が少なく神経原線維変化が進行する」特殊な糖尿病関連認知症がありそうです。剖検は死後の評価(最終段階)で、生前検査であるPET検査(途中経過)と異なる時期をみている可能性があります。

平成27年2月20日追記

女性の心血管系疾患

女性は閉経後に動脈硬化が進行しやすくなり、男性に追いついていきます。心血管系疾患は男性に多い病気という印象がありますが、しっかりと女性の病気です。死亡原因をみると、心血管系疾患で亡くなる方は女性も男性と同じくらいなのです。ヨーロッパで例外はフランス、オランダ、スペインくらいです(Diabetologia2013)。動脈硬化は女性の病気でもあるのです。

日本の人口10万人当たりの死亡率を紹介します(平成20年)。心血管死亡率は男性140.1、女性148.4人です。脳血管死亡率は男性99.4、女性102.1人です。脳+心血管疾患の死亡率(合計)は男性239.5、女性250.5となり、ほぼ同数です。(参考:悪性疾患の死亡率は、男性335.8、女性211.6人)

糖尿病は動脈硬化を促進させます。糖尿病があると心筋梗塞後の方と同じくらいに(2-3倍ほど)動脈硬化が起こりやすくなります。そして、糖尿病の影響は女性のほうが男性より大きいことが知られています。

なぜ女性で影響が強くなるのか、はっきりしていません。「女性では男性より肥満が強くならないと糖尿病にならないからだ」と提案する人もいます。この意見に従えば、糖代謝に付随する代謝異常が女性の方が強いからということになります(Diabetologia2013)。


平成25年8月6日

蛋白質摂取量

今年の秋に食品交換表の改定が予定されています。改定版では炭水化物の意義を確認(炭水化物の必要性を強調)して、炭水化物 50%、55%、60%の各段階の配分例が示されるそうです。
  
食品交換表は蛋白質の摂取量を1.0-1.2g/kgとしていますが、炭水化物 50%の配分例で蛋白量が1.2g/kgを超える例が出てきます。その時は「腎症2期以上は適応なし」とコメントが入るそうです。腎障害がない場合は、蛋白質が1.2g/kgを超えても問題ありません。三大栄養素の配分はグレードAになっていますが、実は白質摂取量について統一された見解はありません。これまでの栄養指導の流れとガイドラインをいくつか紹介します。

まず日本の栄養指導です。


昭和50年代の糖尿病の栄養指導の蛋白質量は、軽作業以下1.0-1.5g/kg、 中〜重労働、発育期1.5g/kg でした。一番新しいガイドラインでは、「十分な科学的根拠を伴う成績に乏しいが、標準体重1kgあたり1.0-1.2gを指示することが多い」となっています(科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013)。(専門家の意見)

糖尿病の人に対する指導ではありませんが、2010年日本人の食事摂取基準では、蛋白質の耐用上限量について明確な設定根拠はない」としています。そのあとに「成人では2.0g/kg未満が適当」と書かれています。


米国の栄養指導です。


米国糖尿病学会は、以前は糖尿病患者は0.8g/kgとするのが賢明としていました。糖尿病は腎障害を起こしやすいので、「最初から蛋白質制限を」という考えです(まず守られなかった制限と思います)。

2008年に同学会は低炭水化物食を制限付き承認します。この年のガイドラインでは、蛋白摂取量は一般人の場合(15-20%)から変更する根拠がないとしています(Diabetes Care2008)。(注:低炭水化物食は今でも制限付き承認です)

同学会の一番新しいガイドラインは蛋白質の数字を挙げていません。(蛋白質制限は腎障害のある人の項目に書かれているだけです)(Diabetes Care2013)

一方、ジョスリンクリニックの栄養指導(2011)では、補正体重=標準体重+0.25x(実際の体重-標準体重)を計算し、1.2g/kg補正体重以上を指導しています。上限については、「2g/kg補正体重以上は、それを支持する根拠がない」としています(ジョスリンクリニックはボストンにある世界的な糖尿病研究施設です)。日本のガイドラインより摂取量がずっと多くなります。

糖尿病のない人の栄養ガイドラインを見ると、19歳以上では炭水化物45-65%、蛋白質10-30%、脂質25-35%の配分になっています(Dietary Guidelines for Americans 2010、1800kcalとすると蛋白質は45-135gになります)。


その他を見ますと、

2型糖尿病管理の欧州・米国糖尿病学会合同声明(2012)では数字を挙げていません。食事指導は個人に合わせるべきとなっています。オーストラリアでは10-20%の配分を勧めています。


専門家の意見が異なると、ずいぶんと異なったガイドラインになりますね。
腎障害がなければ、蛋白質の摂りすぎは(極端でない限り)気にする必要はありません。


平成25年7月24日

LookAHEAD研究について

LookAHEAD研究は、肥満あるいは過体重の2型糖尿病患者を対象にした生活習慣介入試験です。昨年に中止されたばかりの研究で、今年6月の米国糖尿病学会で発表されました。論文も発表(NEJM2013)されましたので、紹介します。



LookAHEAD研究の概要
米国16施設で施行された研究で、5145人の肥満あるいは過体重の2型糖尿病患者が対象です。少なくとも7%の減量を目指して、カロリー制限と運動で生活習慣に強く介入しました。一次評価項目は「心血管系による死亡、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、狭心症入院」です。最長13.5年観察する計画でしたが、これ以上延長しても結果が変わらないと判断され、昨年に中止されました(平均9.6年観察)。

体重減少は1年の段階で 8.6% 対 0.7% (介入群、コントロール群)、終了時点で 6.0% 対 3.5% (同)であり、介入群のほうが減量しています。介入群は、HbA1cが低く、フィットネスが高くなっていました。介入群は、LDLコレステロール以外の心血管系リスクが全て減少していました。ここまでは良いことづくめですが、肝腎の脳心血管系イベントに差がありませんでした(HR:危険率、 0.95)。



簡単に説明しますと、食事カロリーを減らし、積極的に運動して体重を減らしても、脳心血管系イベントが減らなかったという成績です。介入群の体重減少が途中で緩んでいること、スタチンなど血管保護作用のある薬がコントロール群にも使われて介入効果が薄れていることなどが考察されています。

糖尿病における心血管系合併症の予防は、血糖コントロールを厳しくしてもうまくいかないことが常識になってきています。血圧やコレステロールなど、総合的な対応が求められ、なかなか手ごわい相手と思います。見方を変えると、高血圧や高脂血症の薬に良い薬ができていることを感じます。久山町研究で高血圧が心筋梗塞のリスクでなくなったのも治療の進歩です。

いっぽうで、生活習慣への積極的介入は、糖尿病の部分的寛解をもたらし、尿失禁、睡眠時無呼吸症候群、うつ病の減少、生活の質、身体機能、運動能の改善をもたらしています(すべてLookAHEAD研究)。「生活習慣の改善が無意味」ということでありませんので、間違いのないようにお願いします。


平成25年7月11日